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Prise en charge des lésions carieuses profondes de la première molaire permanente : jusqu'où puet-on aller dans la préservtaion tissulaire - Catteau Céline



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Séance - D108 : Toutes les clés pour préserver ou restaurer la dent de 6 ans

La prise en charge des lésions carieuses profondes de la première molaire permanente constitue un enjeu de taille en odontologie pédiatrique. L’attitude thérapeutique choisie par le praticien influence les possibilités de retraitement en cas d’échec et plus largement la pérennité de la dent sur l’arcade.

En l’absence de symptomatologie pulpaire irréversible, la préservation de la vitalité pulpaire est depuis longtemps considérée comme un objectif thérapeutique majeur dans un contexte d’immaturité radiculaire, mais aujourd’hui celle-ci concerne aussi la dent mature, y compris lorsque la pulpe est exposée. Une meilleure compréhension du processus carieux et de la cicatrisation pulpo-dentinaire, associée à l’avènement de matériaux biocompatibles, permet de reconsidérer l’approche traditionnelle impliquant l’excavation complète en un temps du tissu carieux et au besoin la biopulpectomie, au profit de stratégies minimalement invasives.

Afin de limiter le risque d’exposition pulpaire lors du curetage de la lésion carieuse, deux alternatives à l’éviction complète en un temps sont reconnues : l’éviction « raisonnée » (stepwise excavation) et le coiffage pulpaire indirect (indirect pulp-capping procedure). Dans les deux cas, la technique consiste à éliminer en périphérie la totalité des tissus cariés et à laisser au niveau du plancher de la cavité de carie une couche de dentine « affectée » qui va être recouverte d’un matériau de coiffage permettant la reminéralisation. La différence entre les deux techniques réside dans le fait de réintervenir ou non à distance de cette première phase : dans la technique de l’éviction « raisonnée », la cavité est rouverte dans un délai de 3 à 6 mois afin de finaliser le curetage, alors que dans la technique du coiffage pulpaire indirect, aucune réintervention n’est planifiée. Plus récemment, la notion d’excavation partielle (partial caries removal) est apparue et repousse encore les limites de la préservation tissulaire en laissant une fine couche de dentine « infectée » sous la restauration d’usage. Le projet hospitalier de recherche clinique DECAT (DEep Caries Treatment) actuellement en cours, a pour objectif de comparer l’efficacité en termes de taux de succès d’un traitement restaurateur combiné à une technique d’éviction carieuse partielle à ce même traitement restaurateur combiné à une technique d’éviction carieuse complète en un temps, sur dents permanentes.

En cas d’exposition pulpaire, plusieurs alternatives à la biopulpectomie sont également décrites dans une optique de préservation tissulaire maximale. Le but des thérapeutiques pulpaires bioconservatrices (coiffage direct, pulpotomie) est d’obtenir une cicatrisation du tissu pulpaire et ainsi de préserver la vitalité de la dent avec une pulpe saine. Indiquée jusqu’alors dans le traitement des dents permanentes immatures, la pulpotomie pourrait prochainement être considérée comme une alternative au traitement endodontique des dents permanentes matures dans certaines situations cliniques.

Chez l’enfant, le risque d’exposition pulpaire lors de l’éviction carieuse est élevé compte tenu du volume de la chambre pulpaire et le traitement endodontique peut s’avérer difficile si la coopération de celui-ci vient à manquer. Les stratégies minimalement invasives trouvent donc tout leur intérêt d’autant plus que le potentiel réparateur du complexe pulpo-dentinaire est important.

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