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Ostéonécroses des maxillaires d'origine médicamenteuse - Lescloux Philippe



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Séance - C63 : Ostéonécroses des maxillaires d'origine médicamenteuse : actualité et bonne pratique

Les agents médicamenteux en cause ne se limitent plus aux bisphosphonates : pointés du doigt au début des années 2000, le nombre de molécules incriminées dans la pathogénèse des ONMTMs ne cesse d’augmenter. Cantonnées quasi exclusivement aux traitements bisphosphonates nitrogénés (ou aminobisphosphonates) pendant une dizaine d’années, ces ostéonécroses s’élargissent aujourd’hui à plusieurs biothérapies ciblées sur des facteurs précis visant à limiter l’émergence et freiner la progression de métastases osseuse d’une oncopathie. Le dénosumab, anticorps dirigé contre le RANK-L (facteur crucial dans la différenciation des cellules ostéorésorbantes, les ostéoclastes, et donc dans la résorption osseuse), est aujourd’hui incriminé à peu près autant que les aminobisphosphonates. Des agents antiangiogéniques (le bévacizumab, le sunitimib, le sorafénib et l’aflibercept) ciblant directement ou via leurs récepteurs le facteur de croissance vaso-endothélial (VEGF) sont aussi incriminés. Dernièrement, des mTORs (des cibles mammifères de la rapamycine, une enzyme régulant la prolifération cellulaire), le Tensirolimus, l’Evérolimus et le Ridaforolimus, sont également mentionnés dans la littérature. Il est à noter que la plupart de ces molécules sont utilisées dans des traitements carcinologiques, une petite partie étant prescrite dans le cadre d’ostéopathies bénignes au premier rang desquelles l’ostéoporose.
La prise en charge bucco-dentaire des patients traités par ces molécules a suscité de nombreuses interrogations, en témoigne le nombre élevé de recommandations de bonne pratique clinique sur ce sujet. Même si le mécanisme physiopathogénique des ONMTMs demeure inexpliqué en grande partie, un rôle prépondérant de l’inflammation est de plus en plus avancé dans leur genèse et plus encore dans leur extension. Le contrôle et la suppression préventive des foyers inflammatoires endobuccaux est d’ailleurs statistiquement corrélé à une diminution de l’incidence des ONMTMs dans plusieurs études récentes. Dès lors, cet objectif est prioritaire chez tout patient candidat à ce type de traitement. Cette suppression des foyers inflammatoires endobuccaux est la plupart du temps conservatrice (détartrage, surfaçage, traitement endodontique… ). Même s’il ne s’agit pas d’une attitude totalement consensuelle, plusieurs recommandations mettent en avant de telles procédures chez les patients en cours de traitement également.
Le diagnostic d’ONMTMs est assez simple et avant tout clinique, même si l’imagerie est d’une aide indispensable et permet souvent d’estimer l’importance du processus nécrotique. La prise en charge des patients chez lesquels ce diagnostic est évoqué est d’abord hospitalière. Cette prise en charge n’est pas uniforme et cela reflète l’insuffisance des données disponibles concernant le suivi thérapeutique des patients atteints sur de longues périodes. La majorité des équipes hospitalières adaptent le traitement de ces patients à la sévérité clinique de l’ONMTMs en privilégiant l’attitude la moins interventionniste possible en fonction des facteurs de risques retrouvés chez un patient donné. D’autres, de plus en plus nombreuses, adoptent une attitude plus interventionniste, de manière très précoce de manière à freiner l’évolution de l’ONMTMs et à minimiser les complications infectieuses et douloureuses afférentes à son évolution.
Tous ces aspects seront développés, illustrés et argumentés lors de cette séance.

Références :
Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O'Ryan F, Reid IR, Ruggiero SL, Taguchi A, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R, Saunders DP, Brown JP, Compston J; International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23.

Salvatore L. Ruggiero, Thomas B. Dodson, John Fantasia, Reginald Goodday, Tara Aghaloo, Bhoomi Mehrotra, Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014

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