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Prise en charge des lésions carieuses profondes : étiologie, évolution et traitement - Bjorndal Lars



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Séance - C73 : La meilleure obturation c'est la pulpe

Le traitement des caries profondes représente souvent un dilemme pour le praticien. La pulpe survivra-t-elle si nous tentons de préserver sa vitalité ? Quelle est la meilleure façon d'y parvenir ? Devons-nous laisser du tissu carié, réintervenir plus tard pour l’éliminer ? Que faire en cas d’exposition pulpaire?
Face à ces interrogations, il est possible de recourir à des procédures cliniques proposées par certains ou bien de s'appuyer sur des recommandations plus officielles. Dans un monde parfait, nos traitements devraient être fondés sur le meilleur niveau de preuves, mais bien évidemment, la réalité est toute autre. Les recommandations cliniques précisent la meilleure approche à adopter, sans que celle-ci soit nécessairement démontrée scientifiquement. Certaines recommandations sur le traitement des caries profondes se basent sur le résultat d'essais cliniques randomisés. Pourquoi la randomisation est-elle importante ?
Avant d'aborder les différentes approches thérapeutiques, nous ferons un point détaillé sur la pathologie carieuse. Est-ce que nous la comprenons réellement, suffisamment en tout cas pour que ces connaissances nous aident dans le traitement des lésions carieuses profondes, voire très profondes ? Savons-nous quand la pulpe réagit ? Est-ce plutôt très tôt ou très tard, et qu'est-ce que cela signifie ? Peut-être l'activité de la lésion carieuse est-elle également importante lorsque nous traitons des caries profondes ? La prise en charge des caries profondes implique de limiter l'excavation pour éviter l'exposition pulpaire. Quelle quantité de dentine cariée pouvons-nous laisser, en fonction de la profondeur de la lésion ? Est-il possible de mesurer objectivement l'inflammation pulpaire ? Devons-nous encore procéder à une excavation en deux temps dans le cas de caries profondes, et quel est le profil microbien avant et après l'excavation ?
Souvent, la profondeur de la lésion carieuse n'est pas définie, et les essais cliniques randomisés sont insuffisants pour recommander un type de traitement plutôt qu'un autre, de sorte que les praticiens adoptent des approches thérapeutiques variées. Lors de cette séance, nous parlerons des études qui traitent de cette question et présenterons les procédures cliniques.
Chez l’adulte, l'utilisation de la technique en deux temps (dite "stepwise") est préférée à une excavation complète en une seule fois, limitant le nombre d'expositions pulpaires de manière significative. L'excavation partielle ou la technique "stepwise" ne montrent pas de différence significative, lorsque les caries atteignent la moitié ou plus de la profondeur dentinaire. Le coiffage pulpaire au MTA sur des caries très profondes offre un bon pronostic dans les études observationnelles, mais la procédure n'est pas appuyée par des essais cliniques randomisés chez l’adulte. Il est possible avec les données disponibles de simuler les résultats auxquels on peut s'attendre lors du traitement des caries profondes. Les pires scénarios comme les meilleurs seront abordés !

Pathology and treatment of deep and extreme deep caries!

Often we are in a dilemma when we are going to treat deep stages of caries. Will the pulp survive in case we decide to try to keep the pulp vital? How do we do this the best possible way? Should we leave caries behind within a 1 or 2 step approach? What will be the scenario if an exposure occurs. Sometimes, the dentists may end up using clinical routines developed by themselves or they may use more official clinical guidelines. In the optimal world our treatments are based on the best possible evidence, but this is of course not the case. Official clinical guidelines will indicate the best possible move, even though it may not be the best possible evidence. Some of the guidelines on deep caries are based on research involving randomized clinical studies, why is the randomization approach important?
Before we discuss treatment approaches the session will start with a detailed update on caries pathology. Do we actually understand the caries pathology, so we as clinicians may benefit from this, when treating the deep or even the extreme deep caries lesion. Do we know when the pulp is responding? Is it very early or is it very late, and what does it mean? Maybe the caries lesion activity is important as well, when we treat deep caries. Operative therapy of deep caries involves avoidance of extended excavation and prevention of pulp exposures. How much dentin can be left in the cavity, in relation to the depth of caries? Is it possible to objectively measure inflammation in the pulp? Should we still perform stepwise excavation in relation to the deep caries lesion, and what is the microbial profile before and after excavation?
Often the depth of the caries lesion is not defined, and there is a lack of randomized clinical trials for the recommendation of one treatment versus another, consequently treatment variation develops amongst clinicians. Studies will be reviewed dealing with this dilemma, and the clinical procedures will be presented. The use of stepwise excavation versus one completed excavation on well-defined deep caries on adults is recommended, as the number of pulp exposures is significantly reduced. Partial excavation versus stepwise excavation on caries involving half the dentin depth or more (< 18-yrs) shows no significant difference. Pulp-capping procedures using MTA (< 18-yrs) on extreme deep caries disclose a good prognosis on the basis of observational studies, yet the procedure has not been supported by randomized clinical trial among adults. Based on available data it is possible to make simulations of what can be expected when performing deep lesion treatments. The worse as well as the optimal scenario will be discussed!
Ref:
(1): Bjørndal L, Ricucci D. Pulp inflammation: From the Reversible Inflammation to Pulp necrosis during caries progression. In: Goldberg M (ed). The Dental Pulp Biology, Pathology, and Regenerative Therapies. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2014, pp. 125-39.
(2): Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7.

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