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Que dois-je avoir en tête lors de la réalisation de préparations antérieures ? - Gurrea Jon



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Séance - E132 : Que dois-je avoir en tête lors de la réalisation de préparations antérieures ?  - Gurrea Jon

Tirer avantage de la structure saine de la dent en utilisant des restaurations partielles collées plutôt que de réaliser des préparations en vue d'un recouvrement complet est la méthode de travail adoptée par de nombreux praticiens dans le monde. Par cette approche aussi conservatrice que possible, ni la dent ni la restauration n'est affaiblie, de sorte que le complexe dent-restauration a des chances de durer plus longtemps. Les chirurgiens-dentistes n'ont pas besoin que les restaurations de leurs patients soient éternelles ; leurs dents en revanche, si. Le collage, en particulier sur l'émail, rend les restaurations fragiles plus fiables et plus solides, même dans des situations extrêmes. 

Il existe trois types de préparation pour les facettes, liés spécifiquement au type de réduction : la finition ""butt margin"" (méplat incisal), la préparation sans réduction incisale et le retour palatin chanfreiné. Le ""butt margin"" est le type de préparation le plus répandu. Peu exigeant techniquement, il laisse assez de place au prothésiste pour réaliser les effets de bords incisifs, permet de positionner facilement les facettes lors du collage et d'obtenir le complexe dent-restauration le plus résistant. 

La préparation doit si possible être limitée à l'émail. Compte-tenu des valeurs moyennes de l'épaisseur amélaire, les auteurs recommandent une réduction maximale de 0,3 mm en cervical et de 2 mm au bord incisif. 

Mais cela peut s'avérer compliqué dans la mesure où l'épaisseur amélaire diminue avec l'âge. Chez le patient adulte, l'épaisseur d'émail peut n'être que de 0,17 mm dans le tiers apical (au lieu de 0,31 mm en moyenne). Dans le tiers médian, l'émail présente une épaisseur moyenne de 0,75 mm. Chez l'adulte, l'exposition de la dentine est donc très courante, en particulier dans le tiers apical. Il est indispensable dans ce cas de conserver une fine marge d'émail. Il est possible également de ne réaliser aucune préparation. 

La plupart du temps, la réduction tissulaire n'est pas seulement déterminée par l'épaisseur finale de la restauration mais par les contraintes liées à la pose des facettes, à leur future position et à la teinte recherchée. La préparation des facettes est souvent issue du concept ""d'addition"" dans lequel la réduction sera moins importante que l'épaisseur finale de la pièce prothétique puisque l'objectif est de restaurer la structure dentaire perdue au fil des années. Mais pour une dent en position labiale, la réduction sera à l'inverse plus importante que l'épaisseur finale de la facette. La finesse de la restauration est un élément clé de l'intégration optique. Si le moignon est de la même couleur que les dents environnantes, alors la restauration doit pouvoir simplement ""laisser passer"" cette couleur. Il faut dans ce cas qu'elle soit translucide (de type ""lentille de contact"") et épaisse tout au plus de 0,5 smm. Si la restauration ne peut pas être translucide du fait d'une couleur de moignon défavorable ou d'une structure dentaire insuffisante (en coronaire, proximal ou vestibulaire), la facette doit être chromatique. De ce fait,  la restauration doit être plus épaisse pour laisser la possibilité au prothésiste de réaliser une stratification de la céramique. 

Cette conférence explorera la mise en pratique de ces principes dans différents cas de figure pour montrer comment minimiser lorsque nécessaire la préparation, maximiser la longévité et améliorer l'esthétique des restaurations partielles collées. 

Rethinking your preparation designs

Taking advantage of the tooth’s sound structure by using partial bonded restorations instead of preparing the teeth for full-coverage restorations is the way to work for many practitioners around the world. By being as conservative as possible, neither the tooth nor the restoration is weakened,  and subsequently, the tooth-restoration complex may last longer. Dentists don’t need their patient’s restorations to last forever, but they do want their patient’s teeth to last forever. Bonding, especially to enamel, will make fragile restorations strong and reliable  even in extreme situations.

There are three basic preparation designs for veneers, specifically related to the incisal reduction: the butt joint, preparation with no incisal reduction, and the palatal overlap/chamfer. Butt-joint is the most extended.It is not technically demanding, pro-vides space for the technician to produce adequate incisal effects, allows easy laminate positioning during cementation, and produces the most resistant tooth-restoration complex.

 Based on the average enamel thickness  and given the fact that preparations should be limited to enamel, if possible,  the authors suggest a maximum enamel reduction of 0.3 mm at the gingival level to 2 mm of incisal reduction to keep restorations within the boundaries of the enamel remaining and an adequate percentage of enamel surface in the preparation.

This may be complicated, as enamel thickness dimin- ishes with age.  In the adult patient, enamel can be as thin as 0.17 mm in the apical third, averaging 0.31 mm in thickness. In the midfacial third, the enamel is 0.75 mm thick on average. Therefore, dentin exposure in the adult patient is very common, especially in the apical third. Keeping a thin enamel rim is key in such cases. No preparation (prep-less) is another option.

Most times the enamel reduction is not based on the actual thickness of the restoration but on the needs for veneer fitting, future position, and final color. Veneers are typically based on the “additive contouring” concept, in which reduction is thinner than the restoration that will be bonded, since the goal is to restitute the tooth structure lost over the years. If the tooth is labially positioned, however, the reduction will need to be larger than the thickness of the restoration.

The restoration thickness is key for shade matching. If the stump is the same shade as the surrounding dentition, then the restoration only needs to “transmit” that color through it. A very translucent restoration (contact lens), not more than 0.5 mm in thickness, must be fabricated. If the restoration cannot be too translucent due to an unfavorable stump shade, or there is lack of sufficient tooth structure (coronally, interproximally, or labially), a “self-colored” restoration should be fabricated. This restoration needs more thickness for correct ceramic layering.

Based on these ideas the lecture will show different situations to apply certain concepts to minimize tooth preparation when needed and maximize longevity and improve esthetic results of partial bonded restorations.

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