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La cicatrisation pulpaire – du principe biologique à la transposition clinique - Stéphane Simon



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Séance c63 : La vitalité pulpaire: jusqu'où peut on la conserver ?

Le développement récent de nouveaux biomatériaux a provoqué un regain d’intérêt pour la conservation de la vitalité pulpaire, et permet de reconsidérer progressivement la systématisation des indications de traitement endodontique en cas d’exposition pulpaire.
Quelques études cliniques, certaines de bonne valeur scientifique, ont été publiées au cours des cinq dernières années et nous permettent de mieux comprendre les causes d’échecs thérapeutiques ; par effet direct, elles nous permettent d’affiner nos critères de décision.
Les travaux s’intéressant au pronostic des techniques de protection pulpaire sur les dents cariées restent cependant contradictoires. Il existe en effet peu d’études de haut niveau scientifique qui permettent d’avoir une idée très précise des résultats attendus ; mais surtout, la variabilité des protocoles de recherche utilisés rendent difficile la comparaison des études entre elles et donc, de leurs résultats entre eux. La tendance à l’uniformisation progressivement imposée par les institutions de financement et les comités de lecture des revues scientifiques, permet d’espérer d’avoir dans quelques années des résultats plus cohérents.
La diversité des résultats publiés ne doit pas faire oublier l’essentiel. Un échec de la procédure, qui conduira à l’inflammation irréversible voire la nécrose, et donc à une symptomatologie rapportée par le patient, pourra être géré par un traitement complémentaire, à savoir un traitement endodontique. La réalisation du traitement endodontique en première intention, est de plus en plus considérée comme trop invasive en première intention et pourrait rapidement être invoquée comme une perte de chance par le patient.
Une étude prospective publiée en 2013 (1) a permis de démontrer l’implication directe de certains facteurs préopératoires ou opératoires sur le pronostic d’un traitement par coiffage pulpaire direct. Parmi de nombreux facteurs investigués, trois semblent influencer de façon significative le taux de succès, à savoir :
- l’âge du patient
- la localisation topographique de l’exposition
- le choix du matériau de coiffage ;
Connaître la pulpe, son histologie, sa biologie et sa physiologie, permet de mieux comprendre les procédures thérapeutiques qui ont trop souvent tendance à être systématisées. Grâce à cette connaissance, notamment topographique, chaque clinicien est en mesure d’évaluer le potentiel régénérateur du tissu après sa procédure thérapeutique et de décider en accord avec son patient, si le traitement est opportun et justifié, ou non.
En odontologie, la notion d’inflammation associée au suffixe « ite » a une forte connotation négative. En endodontie notamment, la pulpite renvoie le patient et son praticien à la notion de douleur, d’effets délétères qui conduiront à la destruction et la nécrose du tissu pulpaire.  Pour prévenir ou prendre en charge cette douleur, l’éviction du tissu enflammé est nécessaire, et le geste chirurgical utilisé est souvent très large, conduisant dans la majorité des cas à la pulpectomie complète.
La notion de pulpite « irréversible » est donc purement corrélée à une situation clinique ou thérapeutique, et est associée à des éléments diagnostiques relativement primaires (type de douleur, rémanence, etc.).  En aucun cas, ces « statuts cliniques » ne renseignent véritablement sur l’état inflammatoire du tissu.
Plusieurs études se sont intéressées sur les marqueurs de l’inflammation pulpaire et leur éventuelle exploitation à des visées diagnostiques ou thérapeutiques. Des variations quantitatives (nombre de cellules inflammatoires) mais également qualitatives ont été démontrées et directement corrélées à la profondeur de la carie, de la proximité pulpaire de la lésion et donc de l’état inflammatoire de la pulpe. L’apparition de certains marqueurs biologiques pourrait objectiver la limite d’atteinte de la pulpe à ne pas dépasser pour envisager sa conservation.
Tant que ces marqueurs et ces outils diagnostics ne sont pas disponibles, le praticien doit se contenter d’utiliser les éléments à sa disposition, à savoir l’anamnèse dentaire pour définir la douleur rapportée par le patient et l’utilisation de tests thermiques et électriques dont la fiabilité demeure relative.
Il apparaît ainsi, de façon évidente, que les moyens d’identification et de contrôle de la présence de tissu inflammatoire dans une pulpe exposée sont d’une part aléatoires, et d’autre part non suffisants. Néanmoins, aucun autre moyen n’est actuellement disponible pour améliorer le diagnostic in situ. De cette insuffisance découle directement l’impossibilité de lister les indications formelles du coiffage pulpaire, et pourrait expliquer la considération « aléatoire » des résultats obtenus cliniquement et démontrés par des études cliniques. Des recherches complémentaires sont donc nécessaires afin d’identifier ces marqueurs, de développer des outils diagnostics appropriés et précis, et d’améliorer les résultats à long terme. Ceci est important, car le contrôle de l’inflammation reste un élément clef du succès des thérapeutiques de coiffage pulpaire.

1.  Cho S, Seo D, Lee S. Prognostic Factors for Clinical Outcomes According to Time after Direct Pulp Capping. J Endod. Elsevier Ltd; 2013;39(3):327–31.

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