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Antithrombotiques, biothérapies… : un point sur les recommandations - Guyon Alice



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Séance - C52 : Chirurgien-dentiste et prescription médicamenteuse

Les traitements antithrombotiques comprennent les antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants. Il a été montré dans la littérature que l’arrêt d’un traitement antithrombotique provoquait une augmentation des accidents thrombotiques artériels et/ou veineux en post opératoire. Il est actuellement admis que l’option thérapeutique à privilégier en première intention lors d’une chirurgie orale est la non-interruption du traitement, sous réserve qu’une stratégie spécifique soit mise en oeuvre.
Par ailleurs, de nouveaux agents antiplaquettaires (prasugrel et ticagrelor) et d’anticoagulants oraux appelés anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont apparus ces dernières années. Leur arrivée a amené à reconsidérer l’approche du patient traité par antithrombotique en chirurgie orale et ceci en raison de l’absence de surveillance biologique et d’antidote pour ces nouveaux anticoagulants.
Les dernières recommandations de la SFCO ont établi une stratification du risque hémorragique en fonction du type de chirurgie et des mesures adaptées à chaque situation clinique. L’évaluation du risque hémorragique va s’appuyer sur l’examen clinique et l’anamnèse médicale qui peuvent être complétés par des examens complémentaires biologiques.
L’objectif dans cette présentation est :
- de définir pour chacune des familles d’antithrombotiques, le risque hémorragique en cas de maintien de la thérapeutique, en fonction des différentes interventions et/ou gestes invasifs.
- de faire le point sur la gestion per opératoire notamment sur les moyens et techniques d’hémostase locale.


Parmi les biothérapies, on distingue les anticorps monoclonaux, les protéines de fusion et les récepteurs solubles. Leur utilisation permet principalement de moduler l’activité de certains types cellulaires, comme les lymphocytes T ou B, ou de bloquer des molécules pro-inflammatoires comme TNF-alpha, IL-6, ... .
L’arrivée sur le marché de ces biothérapies a permis par exemple en rhumatologie de traiter des patients atteints de spondylarthrite ankylosante, une pathologie chronique inflammatoire, en leur faisant bénéficier de traitements anti-TNF-alpha. Ces molécules (infliximab (Remicade©), étanercept (Enbrel©) et adamilulab (Humira©)) permettent de réduire les douleurs mais également la destruction articulaire.
Cependant, celles-ci ne sont pas exemptes d’effets indésirables. Par leur mécanisme d’action de modulation des voies immuno-inflammatoires, certaines infections latentes peuvent être réactivées. Des réactivations d’hépatite B ou de tuberculose latente ont été décrites dans la littérature. Un bilan avant la mise en place de ces traitements est donc indispensable ainsi qu’un suivi dès le traitement instauré.

Un autre type de biothérapie, le dénosumab, est désormais prescrit. Cet anticorps monoclonal neutralise le RANKL et permet de bloquer l’action des ostéoclastes, impliqués dans deux grands types de pathologies : l’ostéoporose, et les métastases osseuses comme dans les cancers du sein ou de la prostate. Les cibles et indications de ce médicament se rapprochent de celles des biphosphonates. Il présente selon la littérature le même type d’effet indésirable à savoir l’ostéochimionécrose des mâchoires. Cependant, le mécanisme d’action étant différent entre ces deux molécules, on peut se demander si l’étiopathogénie et l’attitude à adopter restent identiques.
L’objectif, après avoir rapidement présenté les deux grands types de biothérapies, sera de faire le point sur les recommandations à suivre dans la prise en charge de ces patients lorsqu’un acte bucco-dentaire doit être pratiqué.


1. Société Française de Chirurgie Orale (SFCO). Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale. Argumentaire. Juillet 2015

2. Mayer Y, Elimelech R, Balbir-Gurman A, Braun-Moscovici Y, Machtei EE. Periodontal condition of patients with autoimmune diseases and the effects of anti-tumor necrosis factoralpha therapy. J Periodontal 2013 ;84 :136-42

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